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駕照種類： 機車： 小客車： 大客車： 大貨車：
聯絡電話：(日) (夜) (限20字元)
E-mail：   (限30字元) :請務必確認 E-mail 填寫正確，以免通知函無法寄達。
戶籍地址： (限60字元)
通訊地址：
兵役狀況：(男性必填)
兵種階級： (限20字元)
入伍日期：
退伍日期：
家庭狀況：

　

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